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是(  ) 否(  )

新冠肺炎疫苗接种

是(  ) 否(  )

近14天内本人及共同居住的家属是否有境外或国内高、中疫情风险地区或在其他有本土病例报告县(市、区)的居住史?近7天内本人及共同居住的家属是否有在其他有本土病例报告设区市的居住史?

是

否

近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者,与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触?

是

否

近14天内本人及共同居住的家属是否接触过来自境外或国内高、中疫情风险地区人员,或是否接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者?

是

否

近14 天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状?

是

否

本人近七天内身体健康,承诺以上所填写情况属实,本人愿承担相关法律责任。

签名: 年 月 日